refus d'intervention de l'assureur annulation

Problème

Le père du seul compagnon de voyage de notre assuré étant tombé gravement malade, le voyage est annulé. Bien qu’une assurance annulation ait été souscrite au moment de la réservation, l’assureur annulation refuse d’intervenir au prétexte que le sinistre ne relèverait pas des conditions générales de la police. Le client, qui dispose chez nous d’une police Vie privée, nous consulte le 19/10/2015.

Solution

Nous appelons l’assureur annulation pour nous enquérir de la raison précise de son refus. Il nous confirme qu’il s’agit bien d’un « cas médical », dont il ne veut toutefois, pour des raisons de confidentialité, s’entretenir qu’avec l’assuré. Il nous adresse par contre les conditions de la police auxquelles il se réfère.

Nous demandons au courtier d’inviter le client à nous autoriser, par écrit, à prendre connaissance des raisons médicales que l’assureur invoque pour justifier son refus. Le client nous fournit ce document, après quoi l’assureur annulation nous adresse le questionnaire médical complété par le client, accompagné de ses propres arguments.

D’après la compagnie, la maladie du père du compagnon de voyage étant antérieure à la réservation, cette personne est exclue de la police et le voyage ne peut être annulé au motif de la maladie d’un parent jusqu’au deuxième degré.

A la lecture du dossier, nous constatons tout d’abord que notre assuré a annulé parce que son unique compagnon de voyage a dû rester en Belgique à cause de la maladie de son père, sans faire lui-même état de la maladie d’un parent jusqu’au deuxième degré. Notre assuré a donc recours à une autre garantie que son compagnon de voyage.

Nous jugeons en outre douteuse la façon dont les questions, sur le document médical, sont formulées. L’assureur commence en effet par demander : « Le patient a-t-il par le passé été traité pour l’affection à l’origine de l’annulation ? » (en d’autres termes, la compagnie demande si la personne a déjà contracté la maladie, pas si elle en souffre encore). Le médecin a répondu « oui » à cette question.

Question suivante : « Dans l’affirmative, l’affection est-elle stabilisée, et depuis quand ? » Le médecin a très clairement répondu : « Oui, depuis janvier 2015 ».

D’après l’assureur annulation, la réponse est inappropriée, car « stabilisée ne veut pas dire guérie », affirme-t-il. D’où son refus d’intervenir.

En fait, ce n’est pas la réponse, mais la question, qui est incorrecte. Le formulaire médical n’offre aucune possibilité de répondre que le patient est guéri. Le médecin n’a donc pu faire état que de la stabilisation – la seule autre possibilité de réponse eût été : « Non, l’affection n’est pas stabilisée », ce qui aurait été totalement faux et aurait immanquablement, là aussi, mené à l’exclusion du patient.

Nous avons répondu que si dans le questionnaire médical, « stabilisé » ne peut être assimilé à « guéri », la réponse, qu’elle soit positive ou négative, ne pouvait entraîner qu’une seule réaction : le refus d’intervention. Ce qui érode d’une façon inadmissible la garantie.

Le 31/12/2015, l’assureur annulation a signifié son intention d’intervenir et de rembourser le prix du voyage, tant de notre assuré que de son compagnon.

Bonne nouvelle ! L’assureur annulation accepte d’intervenir et de nous rembourser le prix du voyage. Merci beaucoup pour votre suivi ! C’est dans des moments comme celui-là qu’on est content d’avoir payé sa prime !